Länkar v34

Läste mycket bra senaste veckan men det som kanske är lättast att tillämpa snart är första delen av denna podcast, de diskuterar hur man förbereder sitt team. De flesta har numera en gemensam rapport men att bara säga några ord om vad som är förväntat och prioriterade åtgärder första minuterna kan få teamet att fungera ännu bättre. Senare i podcasten om vätsketerapi, intubering, thorakotomi.

Läs även den träffande kommentaren the Greatest Generation om hur (negativt) vi äldre ser på följande generationer studenter, ”And yet each aging cohort looks upon the youth and believe that they have identified a fundamental change in the species”

Internmedicin

Kardiologi/EKG

  • EKG/dextrocardi: En gång om året får man väl visa ett dextrocardi-EKG? Här ett fall ur Circulation som betonar dels hur man identifierar dextrocardi, dels värdet av att ta ett nytt EKG med korrigerade avledningar för att där kunna bedöma tecken på gammal infarkt, etc.
  • EKG/synkopé: väldigt subtilt fynd i detta fall men det är det som är charmen med att granska EKG efter synkopé
  • EKG/ischemi: subtila tecken på ischemi i detta fall med seriella EKG
  • Bilder/hö förmak: gigantiskt hö förmak, dd vid förstorat HF är fr.a. fel på tricuspidalklaff (insuff, stenos, Ebstein), pulmonell hypertension, högerkammarsvikt/-dilatation (med sekundär insufficiens)
  • Förmaksflimmer: i en kommentar om snabbt förmaksflimmer (RVR/rapid ventricular response) gjordes en väldigt enkel och bra indelning om orsaker till snabbt flimmer och därigenom hur man ska tänka kring behov av frekvensreglering (ja för nr3, försiktigt för nr2 och troligen inte alls för nr1 förutom i utvalda fall)
    1. Ökat behov/fysiologisk: exempelvis sepsis, hypovolemi
    2. Minskad slagvolym: hjärtsvikt med låg EF eller vitier som har takykardi som svar för att bibehålla hjärtminutvolym (CO=hjärtfrekvens x slagvolym)
    3. Ökad konduktion: lika med normalfallet, en frisk AV-knuta ska överleda ett förmaksflimmer med frekvens över hundra

Akutsjukvård

Intensivvård

  • Vätsketerapi #1: Artikel om förslag på algoritm för att med ultraljud av vena cava inf och lungor ta beslut om vätskeadministrering. Överlag ett rimligt förslag, dock tycker jag att de kunde utveckla valet av endast 2 punkter per sida för lungultraljud. Om man nu ska skilja ett generellt B-linesmönster vid övervätskning från ett mer fokalt (exemplevis infektioner) bör det kunna göras säkrare med 4 punkter. De flesta lungultraljudsstudier är också gjorda på minst 4 punkter per sida. Men det är väldigt enkelt att ta deras algoritm och utöka lung-ul.
  • #2: How to avoid fluid overload heter nästa artikel, väldigt läsvärd, kanske så läsvärd att den är värd att göra utbildningsinsatser kring. På sidan 3/317 finns en tabell med indelningen Resuscitation -> Optimization -> Stabilization -> Evacuation och i mina ögon blandar man ofta ihop dessa faser. Exempelvis ser man ofta att diuretika ges tidigt i förloppet om inte diures kommit igång, och senare i förloppet ges en massa vätska, trots att patienten omöjligt kan ligga back. Sen att trappa ut vasopressorer, för att vitalparametrar kan hållas ok med enbart vätsketerapi är ytterliggare en styggelse som leder till övervätskning.

Ultraljud

  • Hjärta/lungemboli: äntligen lite data på vad man faktiskt kan hitta med hjärtultraljud efter lungemboli, inte säkert att alla orkar läsa artikeln med abstractet ger en ganska bra bild.
  • Kontrast: kort om hur man gör ultraljudskontrast med NaCl, även länkat guidelines till när kontrastmedel bör användas vid eko
  • Lungor/pneumothorax: studie på 260st traumapatienter där man randomiserade patienter till diagnostik med 1 vs 4 undersökta punkter per sida. Lägre sensitivitet än tidigare studier (93% för betydande pnthx och 54 resp 68% för obetydlig) men å andra sidan rekryterades alltså på detta level 1 traumasjukhus med 130.000 årliga besök bara 260 patienter på 2år. Som författarna tar upp finns troligen en selection bias som kan minska sensitivitet (de sjukaste exkluderades) något. Lärdomar:
    • Av de ”obetydliga” pneumothorax som handlades behövde ingen drän
    • 3 falskt positiva: 2st bronkintubationer, 1 ”soft tissue defect” som gjorde feltolkning av pleuralinje
    • 1 falskt negativ betydande pnthx i gruppen med bara ett undersökt fält per sida, anledningen till missen var att patienten behandlats med nåldekompression prehospitalt och lungan låg adherent anteriort men ej lateralt
    • Sammantaget var studien så liten att enstaka fall kan ändra sens/spec och siffrorna bör tas med en nypa salt. Bronkintubationer kan kanske upptäckas med ”lung pulse” eller auskultation. Lungultraljud är ej en metod för att utesluta minimal pnthx, men spelar det någon roll?

Procedurer/status

Undervisning

  • Pimping: kort om pimping vilket kanske framförallt är ett fenomen i amerikansk läkarutbildning. Samtidigt tror jag i svensk utbildning vi kanske fokuserar för mycket på att vi ska kunna hantera praktiska problem snarare än höja kunskapsnivån. Att ställas inför några genomtänkta frågor tillsammans med lite bedside undervisning är nog bättre användning av tiden än att skriva alltför långa journaltexter
Annonser
Det här inlägget postades i Länkar och har märkts med etiketterna , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . Bokmärk permalänken.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s