JC #9 – Djupdykning i septisk chock – Om protokollbaserad handläggning

Onsdagen den 2 december, kl 16.30 – 19.00 (ca)

Vid tidigare tillfällen har vi under journal club diskuterat värdet av albumin och högre blodtrycksmål vid behandling av patienter med sepsis och septisk chock.

På kommande journal club tar vi ett större grepp om septisk chock och diskuterar generell handläggning – ska vi göra detta standardiserat eller utifrån en individuell bedömning? Hur aggressiva och invasiva ska vi vara med vasopressorer, inotropi, transfusioner och CVK?

För att svara på dessa frågor tar vi avstamp i Emanuel Rivers klassiska studie över protokollbaserad handläggning vid septisk chock, sk. EGDT (early goal directed therapy). Denna epokgörande studie från 2001 ändrade synen på sepsis från en närmast negligerad sjukdom, till ett tillstånd som krävde cool aggressiv vård. Vilken initierades redan på akuten.

Studien byggde på ett standardiserat omhändertagande med fokus på intravenös vätska, vasopressorer, transfusioner och inotropi. Styrt utifrån målvärden som CVP, EVF, centralvenös saturation och MAP. Därefter har mycket hänt i sepsisvärlden och mortaliteten har stadigt minskat de senaste 15 åren. Studiens olika delar har kritiserats och testats och innehållet i handläggningsalgoritmen ifrågasatts.

Därför läser vi som komplement till Rivers en av 2014 års stora sepsisstudier – ProCESS. ProCESS, PROMISE och ARISE är tre stora studier vilka jämför klassisk EGDT à la Rivers, med mindre aggressiva och detaljstyrda protokoll – ”standard care”. Syftet var att lätt kunna göra en metaanalys av dessa tre studier i ett senare skede (se 1 respektive 2).

Artiklar

  1. Rivers E. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. NEJM 2001;345:1368-1377.
  2. Yealy M / the ProCESS investigators. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. NEJM 2014;370:1683-93.
  3. Utdrag ur studieprotokoll ProCESS (armarna EDGT och Protocolized Standard Care)

Mer material/kommentarer/podcasts

Frågor

1. Frågor gällande kritik av båda studierna

a) Utfallet (död) i Rivers studie var betydligt högre än i ProCESS och andra mer nyligen genomförda sepsisstudier. Kan man jämföra sådana studier med varandra?

b) Hur ska man tänka kring hur och när patienterna valts ut och inkluderats? Vad innebär begreppen consecutive sampling vs convenience sampling? Om få patienter inkluderas (i förhållande till möjlig mängd) riskerar man en studie med dålig tillämpbarhet, hur är den parametern i Rivers studie resp. ProCESS?

c) Hur såg det ut med invasiva åtgärder i Rivers studie jämfört med de olika armarna av ProCESS?

d) En kritik mot Rivers studie är att det inom ramen för studieprotokollet har avsatts extra resurser till EGDT-armen. Hur ska man värdera det i relation till resultatet? Hur ser detta ut i ProCESS olika studiearmar?

2. Vad finns det för fördelar respektive nackdelar med protokollstyrd sepsisvård i vår kliniska vardag (som den ser ut nu)?

3. Hur ser ni på sepsishandläggning inom vår öppen- och slutenvård ut idag? Har er bild av denna ändrats efter läsning av dessa artiklar?

Annonser
Det här inlägget postades i Infektion, Journal club och har märkts med etiketterna , , . Bokmärk permalänken.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s