Länkar v34

Läste mycket bra senaste veckan men det som kanske är lättast att tillämpa snart är första delen av denna podcast, de diskuterar hur man förbereder sitt team. De flesta har numera en gemensam rapport men att bara säga några ord om vad som är förväntat och prioriterade åtgärder första minuterna kan få teamet att fungera ännu bättre. Senare i podcasten om vätsketerapi, intubering, thorakotomi.

Läs även den träffande kommentaren the Greatest Generation om hur (negativt) vi äldre ser på följande generationer studenter, ”And yet each aging cohort looks upon the youth and believe that they have identified a fundamental change in the species”

Internmedicin

Kardiologi/EKG

  • EKG/dextrocardi: En gång om året får man väl visa ett dextrocardi-EKG? Här ett fall ur Circulation som betonar dels hur man identifierar dextrocardi, dels värdet av att ta ett nytt EKG med korrigerade avledningar för att där kunna bedöma tecken på gammal infarkt, etc.
  • EKG/synkopé: väldigt subtilt fynd i detta fall men det är det som är charmen med att granska EKG efter synkopé
  • EKG/ischemi: subtila tecken på ischemi i detta fall med seriella EKG
  • Bilder/hö förmak: gigantiskt hö förmak, dd vid förstorat HF är fr.a. fel på tricuspidalklaff (insuff, stenos, Ebstein), pulmonell hypertension, högerkammarsvikt/-dilatation (med sekundär insufficiens)
  • Förmaksflimmer: i en kommentar om snabbt förmaksflimmer (RVR/rapid ventricular response) gjordes en väldigt enkel och bra indelning om orsaker till snabbt flimmer och därigenom hur man ska tänka kring behov av frekvensreglering (ja för nr3, försiktigt för nr2 och troligen inte alls för nr1 förutom i utvalda fall)
    1. Ökat behov/fysiologisk: exempelvis sepsis, hypovolemi
    2. Minskad slagvolym: hjärtsvikt med låg EF eller vitier som har takykardi som svar för att bibehålla hjärtminutvolym (CO=hjärtfrekvens x slagvolym)
    3. Ökad konduktion: lika med normalfallet, en frisk AV-knuta ska överleda ett förmaksflimmer med frekvens över hundra

Akutsjukvård

Intensivvård

  • Vätsketerapi #1: Artikel om förslag på algoritm för att med ultraljud av vena cava inf och lungor ta beslut om vätskeadministrering. Överlag ett rimligt förslag, dock tycker jag att de kunde utveckla valet av endast 2 punkter per sida för lungultraljud. Om man nu ska skilja ett generellt B-linesmönster vid övervätskning från ett mer fokalt (exemplevis infektioner) bör det kunna göras säkrare med 4 punkter. De flesta lungultraljudsstudier är också gjorda på minst 4 punkter per sida. Men det är väldigt enkelt att ta deras algoritm och utöka lung-ul.
  • #2: How to avoid fluid overload heter nästa artikel, väldigt läsvärd, kanske så läsvärd att den är värd att göra utbildningsinsatser kring. På sidan 3/317 finns en tabell med indelningen Resuscitation -> Optimization -> Stabilization -> Evacuation och i mina ögon blandar man ofta ihop dessa faser. Exempelvis ser man ofta att diuretika ges tidigt i förloppet om inte diures kommit igång, och senare i förloppet ges en massa vätska, trots att patienten omöjligt kan ligga back. Sen att trappa ut vasopressorer, för att vitalparametrar kan hållas ok med enbart vätsketerapi är ytterliggare en styggelse som leder till övervätskning.

Ultraljud

  • Hjärta/lungemboli: äntligen lite data på vad man faktiskt kan hitta med hjärtultraljud efter lungemboli, inte säkert att alla orkar läsa artikeln med abstractet ger en ganska bra bild.
  • Kontrast: kort om hur man gör ultraljudskontrast med NaCl, även länkat guidelines till när kontrastmedel bör användas vid eko
  • Lungor/pneumothorax: studie på 260st traumapatienter där man randomiserade patienter till diagnostik med 1 vs 4 undersökta punkter per sida. Lägre sensitivitet än tidigare studier (93% för betydande pnthx och 54 resp 68% för obetydlig) men å andra sidan rekryterades alltså på detta level 1 traumasjukhus med 130.000 årliga besök bara 260 patienter på 2år. Som författarna tar upp finns troligen en selection bias som kan minska sensitivitet (de sjukaste exkluderades) något. Lärdomar:
    • Av de ”obetydliga” pneumothorax som handlades behövde ingen drän
    • 3 falskt positiva: 2st bronkintubationer, 1 ”soft tissue defect” som gjorde feltolkning av pleuralinje
    • 1 falskt negativ betydande pnthx i gruppen med bara ett undersökt fält per sida, anledningen till missen var att patienten behandlats med nåldekompression prehospitalt och lungan låg adherent anteriort men ej lateralt
    • Sammantaget var studien så liten att enstaka fall kan ändra sens/spec och siffrorna bör tas med en nypa salt. Bronkintubationer kan kanske upptäckas med ”lung pulse” eller auskultation. Lungultraljud är ej en metod för att utesluta minimal pnthx, men spelar det någon roll?

Procedurer/status

Undervisning

  • Pimping: kort om pimping vilket kanske framförallt är ett fenomen i amerikansk läkarutbildning. Samtidigt tror jag i svensk utbildning vi kanske fokuserar för mycket på att vi ska kunna hantera praktiska problem snarare än höja kunskapsnivån. Att ställas inför några genomtänkta frågor tillsammans med lite bedside undervisning är nog bättre användning av tiden än att skriva alltför långa journaltexter
Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v33

Internmedicin

Kardiologi

  • EKG/VES: kort och rimligt om hantering av ventrikulär bigemini
  • Koronarkärlsdissektion/SCAD: Orsaker till AKS hos yngre kan det ju vara på grund av ärftliga lipidstörningar och vissa reumatiska sjukdomar som SLE och RA. Men man ska inte glömma dissektion av koronarkärlen (SCAD). Denna sjukdom som noggrant gås igenom i denna översiktartikel, är betydligt vanligare än man tidigare trott. Speciellt hos yngre kvinnor där förklarar en betydande del av infarkterna.

Ultraljud

  • Njurar: inte bara hydronefros kan ses med ultraljud, knäck detta fall med 1v bilat flanksmärta, dysuri

Toxikologi

Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , | 2 kommentarer

Länkar v31-32

Trevligaste lyssning senaste veckorna var på ercast om hur man hanterar stress och högt arbetstryck. Bra tips kring det lugnande i att bara planera några få viktiga åtgärder och ta hand om resten sen. Mer prat från Chris Hicks i denna bandade föreläsning på emcrit, bra även den men inte lika mysig som den avslappnade intervjuvn ovan. Där tas det upp om stresshantering, simulering, CRM.

Lång lång lista på bloggar och liknande resurser fr.a inriktat mot akutsjukvård, även en del appar tas upp

Internmedicin

  • Infektion/sepsis: en bra genomgång av de olika komponenterna i qSOFA, fr.a. hur man mer noggrant upptäcker desorientering. Påpekandet att patienter som svarar  på vätskebehandling riskerar försenad vasopressorbehandling är också tänkvärd.
  • Infektion/blåsor: herpes zoster kan även sitta i mandibularisgrenen
  • Diverse/Rhabdomyolys: varför inte lägga till hyponatremi som orsak till rhabdomyolys om man inte hittar någon annan orsak?
  • VTE/hjärtstopp: retrospektiv studie av 22 patienter med hjärtstopp orsakad av LE som trombolyserades väldigt tidigt efter hjärtstopp (<10min). Alla fick 50mg alteplas bolus. Väldigt fina resultat med 21/22 fick ROSC och knappt 2år senare levde 87%. Lungembolin diagnosticerades precis innan hjärtstoppet hos majoriteten och resten via bedside ul (ex synlig tromb). Ekofynden var som förväntat med RV/LV index på knappt 2 och PA-tryck precis under 60mmHg. Båda normaliserades snabbt. Det retrospektiva till trots håller jag med författarna om att detta stödjer att tidig trombolys vid hjärtstopp orsakat av LE förefaller vara effektivt. Tyvärr är dock trombolys generellt vid PEA inte effektivt, och tidsaspekten är säkert betydande här liksom vid defibrillering för VT/VF.
  • Reumatologi/pseudogikt: eller vad ska man kalla det? I denna översiktsartikel tas upp förkortningar som akut/kronisk CPP kristallartrit (CPP = kalciumpyrofosfat) och CPPD. Lämnar namnfrågan åt sidan, intressantare att de akuta anfallen är längre än vid gikt (veckor-månader mot dagar-1v) och att det finns mer kroniska former som kan likna artros eller RA. Till skillnad från artros sätter sig denna även i handled och MCP samt ger större grad av ledskada. Debut vanligen >60år och i leder med tidigare trauma/op. Associerat med hyperpara, lågt Mg eller högt fosfat och hemokromatos. För mer om detta läs själva.
  • Neurologi/sinustrombos: lite genomgång och tips
  • Endokrin/hypoglykemi: inte bara antidiabetika som orsakar detta, här en lista
  • Hud/urtikaria: bilder på urticaria multiforme
  • Onkologi/hematologi: (hematologisk) malignitet med stor tumörbörda som nyss påbörjat cellgifter och vaga symtom? Läs på om effekter av stor celldöd i detta blogginlägg

Kardiologi

  • EKG/seriella: fall som visar dels värdet av seriella EKG vid ischemimisstanke, dels att vid bedömning av ST-sträckan bör man ta i relation QRS-amplituden. Länk längst bed till Fesmires klassiska studie på akuten om seriella EKG som är mycket läsvärd
  • Hjärtsvikt: nya europeiska riktlinjer kom ut för ett litet tag sedan, det kanske mest iögonfallande tillägget är en kategori mellan reducerad/HFrEF (<40%) och bevarad EF/HFpEF (>50%) den så kallade HFmrEF. Tidigare ikluderade ”bevarad EF” även de med lätt sänkt systolisk funktion. Finns även nytt i behandlingstrappan. I nedre delen av schemat står nu ARNI (dvs ARB+neprilysinhämmare) istället för ARB/ACEH om symtom trots full behandling och EF<35%. Får se hur använt det blir, man skulle gärna se mer än en studie som visar fördel. En annan sak som slog mig först nu men som säkert varit med sedan länge är att doserna för enalapril och spironolakton är dubbelt så höga mot de man ser i klinisk praxis, ex enalapril står skrivet som 20mg bid = 20mg x2 men den dosen ser man ytterst sällan i egen praktik. Annat är en passus om att man bör ge iv järn om hjärtsviktssymtom+lågt ferritin (alt låg transferrinmättnad), det gör vi nog för sällan.
  • Koncentrisk vs excentrisk hypertrofi förklaras här tydligt

Akutsjukvård

  • Hjärtstopp: EndtidalCO2 för ROSC? Jag tänkte tidigare detta verkade säkert men kanske inte är så användbart trots allt, och vi vet ju att pulskontroll är osäkert. Artärnålskurva?

Statistik

Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v27-30

Internmedicin

  • Endokrin/Graves: bilder från ett fall med grava förändringar av Graves
  • Njursvikt/ascites/IAP: mycket bra sammanfattning av njursviktens relation till intraabdominellt tryck (IAP). Om mycket ascites, tappa gärna lite istället för att ösa på med mer iv vätska. Om man är (överdrivet?) noggrann kan man mäta u-Na och u-Osm för att se om den har typisk påverkan (lågt Na och hög osm). Men albumin ska nog inte bara ”övervägas” utan ges vid större volyms paracentes.
  • Njursvikt: föreläsning 1h om hantering av akut njursvikt inom intensivvård. Senaste studierna av tidig eller senare dialys vid akut njursvikt diskuteras också.
  • Gastro/blödning: nu har jag inte så mycket tilltro till ppi vid gi-blödning, efter att smart em gjorde sin genomlysning 2011 (hemsida nere men titta i iTunes). Men om man ska ge ngt så bör det väl vara så enkelt som möjligt, in med ppi iv x2 istället för infusion i vårdprogrammen?
  • Lever/lab: blogginlägg om tolkning av leverprover, och som tas upp i början, beställer man många prov blir handläggningstiden längre – man kan nog avstå många prov på akuten och ta det antingen polikliniskt eller på avdelning
  • Reuma/gikt: har inte hunnit tipsa om senaste svenska riktlinjerna för gikt, här kommer dock ett litet fall med mycket utfällningar i fingret
  • Blodgas/laktat: finns ju väldigt mycket om laktat att läsa men detta var bra i sitt kortare format och med tydliga tips hur man ska tänka kring trender, vid leversvikt…

Kardiologi/EKG

Intensivvård

  • Vätsketerapi: om den optimala sammansättningen av elektrolyter i iv vätska
  • Vätsketerapi/albumin: ledarartikel om en studie om minskning av albuminanvändning, jag orkade inte läsa orginalartikeln men ledaren är rätt intressant. Kortfattat är ju intensivvård dyrt, men det som måste vara dyrt (personal, invasiva åtgärder) ska ju inte innefatta terapi som inte är bevisat effektivt. För albumin håller nog de flesta med om att värdet utanför vissa levertillstånd är mycket tveksamt. Annan lågt hängande men dyr frukt som författarna studerat är täta blodgaser, lungröntgen

Akutsjukvård

Ultraljud

  • Hjärta/vitier: klipp med mitralstenos, tydligt hoplödd klaff, stort vä förmak. Vid så tydliga sekundära förändringar behöver man knappt doppler
  • Hjärta/diastologisk funktion: kort sammanfattning av kärnan i de nya riktlinjerna för tolkning av diastologi

Toxikologi

Procedurer

Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v26

Internmedicin

Kardiologi/EKG

Akutsjukvård

Ultraljud

Toxikologi

Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v25

Näst sista innan semesteruppehåll

Internmedicin

Kardiologi/EKG

Akutsjukvård

Intensivvård

  • Dialys: tidigt eller sent given dialys? Här en kommentar om de två senaste studierna med väldigt olika resultat
Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v24

Wanna feel old? (xkcd). Det har dessutom blivit mer pratigt i denna blogg sista veckorna. Novelldags?

Kardiologi/EKG

  • EKG-blogg: om någon behöver fler bloggar att läsa finns här, ECG mojo
  • Hjärtsvikt: ”patients may report symptom improvement well before optimization of filling pressures occurs. Extending the duration of the inpatient stay to optimize volume status and to ensure reintroduction and tolerance of neurohormonal antagonists before discharge may be critical to limiting the risk of early readmission for recurrent congestion or drug-related adverse effects”. Mer i denna artikel om hur man optimerar behandling.
  • Hjärtsvikt: lever/GI-påverkan av hjärtsvikt i denna review, liksom för kardiorenalt syndrom trodde man länge att GI/leverproblem var sekundärt till minskad cardiac output/cardiac index, men det verkar vara mer komplext än så. Läs och strössla därefter journalen full med hjärtkakexi och proinflammatorisk cytokinmiljö
  • Ischemi/betablockad: skrev förra veckan om detta, och sen kom en ny studie som inte visade någon positiv effekt. Vettig editorial med bra kritik och rimliga slutsatser om terapi i väntar på nya studier: ”EARLY-BAMI trial was substantially underpowered to detect differences between treatment arms, but the smaller infarct size overall also may have rendered incremental improvement due to cardioprotection difficult to attain compared with the larger anterior STEMIs treated in the METOCARD-CNIC trial”
  • Ischemi/läkemedel: review om de olika läkemedlen vid NSTEMI

Ultraljud

  • Hjärta: dyspné och stor höger kammare. Har också själv observerat att man ser nog fler med grav högerkammarpåverkan av annan genes än lungemboli. Men akut kan det vara svårt att veta. Stora P-vågor på EKG (>2.5mm), B-lines över lungorna (som vid svikt, eller lungfibros) och tidigare journaler kan hjälpa. Kan man mäta PA-tryck så är en bra minnesregel att en frisk höger kammare inte klarar generera mer än 60mmHg. Kan man mäta PA-tryck är man oftast så flink att man kan titta på tjockleken av höger kammares fria vägg, >5mm tyder på kronisk belastning
  • Lungor/diafragma: inom intensivvården har man gjort en del ultraljudsstudier över diafragma och hur dess funktion eller tjocklek kan predicera hur lätt det är att avveckla invasiv ventilation. I denna studie som jag dock inte orkade läsa försöker de istället predicera behovet av NIV med hur stor rörelse av diafragma man kan se vid inandning. Det verkar ganska bra faktiskt. Men jag väntar gärna på i vart fall en studie till innan jag börjar göra detta i praktiken.
  • Paracentes: 5minsono om paracentes då de även går igenom hur man undviker punktion av vener och fr.a. artärer.
  • Överdiagnostik: om felaktigt användning av bedside ul, en mening räcker: ”When a probe is applied as part of a fishing expedition, there is a threat of over diagnosis or following the wrong treatment path”. Och ultraljud kräver liksom alla andra förmågor (EKG, blodgas etc) att man får mycket handledning första åren (inte veckorna).

Intensivvård

Akutsjukvård

Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , | Lämna en kommentar