Länkar v49-50

Internmedicin

Kardiologi

  • Ischemi/angio: behöver en angio/PCI göras urakut vid STEMI där EKG-förändringarna går tillbaka spontant, eller kan det vänta till nästa dag?. Själv inte läst studien men oberoende av detaljer är det väldigt rimligt att inte våga chansa som dr Smith argumenterar för. Katastrofala fall är inte så vanliga men hemskt tragiska, och ca 70 patienter i varje grupp kanske inte kan identifiera dessa
  • EKG/ischemi: 2 fall med stora T-vågor, är det ischemi? Tycker blogginlägget förklarar det bra, iaf om man läser kommentarerna. Arean av T-vågen verkar vara viktigare än den absoluta höjden.

Ultraljud

  • Hjärtstopp: den publicerade literaturen om hjärtstopp visar vanligen att det ger upphov till hemskt långa pauser, vilket givet de få fall som får en speciell behandling efter ultraljud, borde ge viss rädsla för att använda det i denna situation. Här podcast om en studie där man försökt minska tiden genom ett protokoll ”CASA” (gjord med före- och eftermetodologi). Sen behöver man väl kanske inte forskning för att inse att ultraljud vid hjärtstopp kräver liksom allt annat tidskritiskt träning för att gynna mer än skada. För ett annat protokoll, sesame, kolla här.
  • Buk/lever: oväntat fynd vid FAST kallat Bäverns svans, dvs leverns vänstra lob har en lång utlöpare.
  • Lungor/pneumothorax: fall med en falsk lung point
  • Lungor/hydropneumothorax: kombination av pneumothorax och pleuravätska. Bara en kommentar, när de pratar om lungultraljud generellt i en länkad sida pratas det varmt om den kurverade givarens fördelar att se flera interstitium samtidigt. Man ska dock tänka på att det med den metoden är lätt att överskatta mängden b-lines – som ju bedöms patologiska om >=3 per interstitium.
  • Klinisk algoritm/chock: tog säkert up SHOC-ED studien tidigare men orkar inte leta upp min kommentar. Där tittade man på möjligheten att med pocus vid chock påverka mortalitet, utan effekt. Här kommer i följd tre inlägg om den studien. #1 (pulmccm, JE Kenny), #2 (thinking crit care/Philippe Rola), #3 diskussion. Jag tycker nog bästa kommentaren är från #2 ”the cognitive fallacy of putting on trial a diagnostic tool whilst the therapeutics are not yet clearly established”

Toxikologi

Undervisning/utbildning

Annonser
Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v46-47

Internmedicin

Kardiologi/EKG

Intensivvård

  • Vätsketerapi/albumin: det alltid lika lovande albuminet, men utan tillräckligt starkt stöd för att kunna föra sin egen talan (om det vore så bra som en del säger borde väl studierna vara positiva bortom diskussion, och utan behov av diverse extraanalyser med små små subgrupper av ”svårt sjuka”). Men ska man ge det finns nu visst stöd för att det är bättre med 20% än 4-5%, dvs mindre grad av + vätskebalans etc.

Ultraljud

Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v44-45

Internmedicin

Kardiologi/EKG

  • Arytmi/brady: bra exempel på att öva tolkning av AV-block
  • EKG/T-våg: diskussion om skillnad mellan negativ till positiv T-våg och det omvända. I detta fall med neg=>positiv är det hypokalemi medan Wellens syndrom hade haft motsatt konfiguration.
  • EKG/arytmi: ett fall med arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC), de anger som fynd negativ T-våg i V1-2, man kan väl säga att den mer patologiska T-vågen av de två är V2 då komplexet överlag är pos och T-vågen neg trots ingen riktig högergrenblocksbild.
  • EKG/ischemi: fall med hög lateral ischemi. Lärorikt EKG men bäst tycker jag är bilderna ur några väl valda studier där exempelvis en visar att för LAD är STEMI vanligare diagnos än NSTEMI medan för LCx är det tvärtom vilket uppenbarligen bör betyda att vi missar fall med nuvarande EKG-tolkning.
  • EKG/ischemi: fall med ischemi och (något atypiskt) vä-sidigt skänkelblock, i blogginlägget argumenteras för att använda modifierad Sgarbossa-kriterier för att diagnosticera ischemi och det kan man (och bör) absolut göra. Men man kan också som Ken Grauer kommenterar längst ned veta hur skänkelblock borde se ut och då se uppenbara avvikelser, hans kommentar om avledning I är mycket bra (pyttelitet splittrat komplex med markant ST-sänkning). Det andra jag tror många misslyckas med är att man tror att breddökade rytmers ST-T-förändringar är slumpmässiga och därför inte ska tolkas, de är de absolut inte. Att jämföra med tidigare EKG bör man alltid göra vid misstanke om ischemi. Finns säkert mer att säga om skänkelblock men jag slutar där.
  • Arytmi/förmaksflimmer: magnesium har studerats tidigare, här en ny randomiserad studie där man jämför olika doser med placebo. Verkar både säkert och bättre än placebo, angående dosen förefaller det vara 18mmol=4.5g MgSO4 i lågdos och då 36mmol i högdosgruppen, men ger man det själv får man gärna kontrollräkna. Vg se addex-magnesium i FASS

Ultraljud

Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v42-43

Internmedicin

Kardiologi/EKG

Intensivvård

  • Chock: B12 i högdos mot vasoplegi? Det spekuleras i termer av att det binder/hämmar bildning av NO mm. Intressant men kanske inte till nästa patient

Ultraljud

  • Lunga: mycket bra föreläsning om lungultraljud, särskilt förklaring av artefakter görs bra med diverse exempel och modeller.
  • Hjärta/TEE: om basala TEE-vyer och dess värde vid hjärtstopp
  • Chock: påverkar ultraljud prognosen? Här podcast om en studie med 270 patienter som randomiserats till ultraljud eller ej. Jag är a priori väldigt skeptisk mot små studier där utefallet beror på en hel vårkedja som man med ultraljud möjligen lyckas ändra inriktning på tidigt. Man kan undra om våra åtgärder vid ex sepsis är så bra att de påverkar mortalitet, sepsisstudierna har ju i princip alltid samma utfall mellan grupperna (ex restriktiv transfusion, val av inotropi, PROMISE etc om målstyrd resusitering). Med detta i bagaget, och typ 50% sepsis-patienter, tror vi fortfarande att ett ultraljud kan påverka mortalitet? För den enskilde patienten kanske det blir bättre, men det antar också att vi vet vad vi gör med resultatet dvs att alla åtgärder är rätt och att de i sig påverkar mortalitet. Om det ex inte spelar någon roll om vi väljer noradrenalin med eller utan milrinon för mortalitet kommer inte ultraljudet göra någon skillnad.

Toxikologi

Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v40-41

Internmedicin

  • Elektrolyter/hypokalcemi: concept map, mycket enkel att ha vid diff.diagnostik
  • Lungor/pneumomediastinum: fall
  • Endokrin/diabetes typ 2: två podcast om HbA1c mål och hur man kan välja preparat. Särskilt lyssningsvärt om mål, och liknelsen mellan att bara fokusera på HbA1c är kanske lite som att bara sänka feber vid infektion – är genial. Mer om samma från jama clinical reviews där de även fint går igenom en del av forskningen kring HbA1c-mål

Kardiologi/EKG

Intensivvård

  • Sedering: 10 tips om sedering, håller med om det mesta. Särskilt gillar jag att man ska skilja på sedering nattetid (ex ökad dos propofol) mot sömn, och den kanske man snarare befrämjar med andra preparat och en generellt lägre sederingsnivå
  • Mikrocirkulation: finns en orginalstudie också men kommentaren räcker bra. Man har alltså testat esmolol i en djurmodell av septisk chock (med endotoxin) och noterat bättre mikrocirkulation med esmolol. Volymstillförsel och noradrenalin ökade MAP men ej mikrocirkulation. Kommentaren pratar lite runt ett ämne som säkert kommer bli föremål för många studier framöver (och förhoppningsvis någon slags effektiv behandling). Till dess får vi väl antingen fortsätta sätta upp våra MAP-mål eller meditera över ”pressure is not flow”.

Procedurer

Ultraljud

Toxikologi

Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v38-39

Internmedicin

Kardiologi/EKG

Procedurer

Ultraljud

Toxikologi

Utbildning etc

Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar

Länkar v36-37

Internmedicin

  • Kardiologi
  • Ultraljud
    • Hjärta/diastolisk funktion: nya riktlinjer för bedömning av detta infördes för 2år sedan med fr.a en förenkling när och hur man ska ange diastolisk funktion som nedsatt. Här kontrolleras huruvida 2009 el 2016års riktlinjer korrelerar med patienthändelser. 2016 förefaller bättre. Av de enskilda måtten (förmak, lungartärtryck, E/e’ etc) förefaller bara indexerad förmaksvolym användbart – vilket också stödjer maximen ”den diastoliska funktionens HbA1c”. Dvs ju större förmak desto sämre diastologi under lång tid
      Hjärta/aortastenos: kort om gradering av aortastenos. Naturligtvis hinns inte allt med i ett så kort inlägg men man kanske kunde nämnt att vid nedsatt EF görs graderingen annorlunda (low flow- low gradient)

    Toxikologi

    Undervisning/utbildning/annat

    • kliniskt beslutsfattande: alla beslut behöver det inte läggas så mycket, eller kanske någon tid alls på. Här delas problem in i en matris utifrån om de är ir-/reversibla samt o-/betydelsefulla. Smart
    • Statistik: kritisk analys av en metaanalys om restriktiv vs liberal syrgasbehandling. Dels testas om metaanalysen håller med addition av enskilda dödsfall (det gör den ej), dels testas om den håller trots att studier tas bort – den faller när en opublicerad studie med avvikande resultat tas bort. Mycket lärorikt!
    Publicerat i Länkar | Märkt , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Lämna en kommentar